Ne yazık ki çok defa bir böbrek hastalığı bedende şişlik, idrarda kan görülmesi, hipertansiyon üzere gürültülü semptomlar göstermeksizin, sinsi olarak ilerleyici bir seyir göstererek böbrekleri küçültmekte , işlev gören organcıklar (nefronlar) bağ dokusu ile kaplanarak işlev göremez hale gelebilmektedir. Sonunda süreç ‘’son devir böbrek hastalığı” dediğimiz bir sonla bitmektedir. Bu durum günümüzde hastanın sonu olmamaktadır lakin bu devirde hastanın hayatın sürdürülmesi diyaliz , böbrek nakli (böbrek transplantasyonu) üzere hastanın hayat kalitesini önemli oranda tesir eden, uygulaması epeyce güç ve değerli kimi usullerle mümkün olur. Bu hastalığın sinsi özelliğinin hayli sık görülmesi birçok hastayı böbreklerindeki önemli sorunun geri dönüşsüz olduğu bu son noktada bardağı taşıran son bir damla ile hastaneye gitmek zorunda bırakır, hastalığını çok geç olarak öğrenmiş olur. Birden hasta ve hatta tüm ailesi bu acı gerçekle sarsılır. Bugün hemodiyaliz merkezlerindeki hastaların en az %60’ı ne yazık hastalıklarını diyalize girmek zorunda kaldıkları gün öğrenmişlerdir.
Konunun ehemmiyeti nedir? Türk Nefroloji Derneği Kayıtlarına nazaran 2011 yılı sonu itibariyle 57.000 civarında son devir hastası olduğunu biliyoruz. Bu milyon nüfus başına 800’den fazla kişi demektir. Bugün Batı ülkeleriyle çabucak hemen tıpkı olan bu orana nazaran hastaların yaklaşık 50.000 kadarı sayısı 800 civarında olan hemodiyaliz merkezlerinde, 3-4 bin kadarı periton diyaliz dediğimiz teknikle, 7-8 bin kadarı da işlev gören nakil böbrek ile ömrünü sürdürüyor. Şunu belirtmek gereklidir ki bu ömrü mümkün kılan bu metotlar sayesinde bu sayılar artmaktadır. Yani bu hastalar bu yollar sayesinde yaşama devam edebildikleri için sayıları artmaktadır. Lakin yeniden de bizde ve tüm dünyada yeni kazanılan hasta sayısında da giderek artma görülmektedir. Yeniden NHANES çalışmasında 2003 yılında ABD’de 300.000 kadar 5. evre kronik böbrek yetersizliği yani son periyot böbrek hastası mevcut olmasına karşılık orta şiddette böbrek yetersizliği olan 8 milyon kadar Amerikalı mevcuttur. Ülkemizde de Türk Nefroloji Derneği takviyesi ile yapılan CREDIT çalışması Ülkemizde tüm bölgelerde direkt olağan nüfusta yaptığı epidemiyolojik tarama ile son üç evre böbrek yetmezliği (böbrek işlevleri %60’ın altındaki hastalar) oranı %9 olarak saptamıştır. Bu yaklaşık 3.5-4 milyon kişiyi temsil etmektedir. Yani gerçekte bizim farkında olmadığımız değerli sayıda insanımız bu hastalığa sahiptir. Bu hastalık toplumsal bir boyut kazanmıştır, büyüyen bir epidemi (salgın) durumundadır. Bu nedenle de bu makale kaleme alınmıştır.
Artışın en değerli nedeni diyabet ve hipertansiyondur: Gerek üstte kelam ettiğimiz NHANES çalışması üzere yabancı epidemiyolojik çalışmalar gerekse Türk Nefroloji Derneğimizin yapmış olduğu çalışmalarda ve kayıt sisteminde bu artıştan birkaç faktör sorumlu görünmektedir. Bunların başında diyabet yani şeker hastalığı gelmektedir. Türkiye’de 2011 yılında hemodiyaliz hastaları ortasındaki diyabetik oranı %34, Avrupa’da %40 civarındadır. Ancak asıl değerli olan, bu oranların son 10 yıl içinde iki katından fazla artarak bu noktalara gelmesidir. Diyaliz hastalarında altta yatan hastalık nedenlerinin ikincisi ülkemizde ve dünyada hipertansiyondur . Hipertansif hastalarda arteriosklerozun yani damar sertliğinin artışı böbrekleri de hastalandırmaktadır. Nüfusumuz değerli ölçüde yaşlanmıştır. İlerleyen yaşla birlikte böbreklerde damarsal meselelerle gelişen yetmezlik oranı da artırmaktadır. Bugün kontrast husus dediğimiz ilaçlarla radyolojik görüntüleme prosedürleri (tomografi, anjiografi ve benzeri) çok fazla ölçüde kullanılmaktadır. Bunlar direkt böbrek hastalığı yapmasa da başlangıç halindeki böbrek meselelerini ağırlaştırabilmektedir. Tekrar misal biçimde romatizmal ilaçlar (nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar ) bu cins sonuçlar doğurabilir. Günümüzde böbrek yetmezliğinin genç yaşlarda görülen nedenleri ortasındaki nefritler ve taş, iltihap, ileri yaşta görülen prostat büyümesi üzere ürolojik nedenler erken tanınarak tedavi edildikleri için olmalı giderek azalmaktadır.
Böbrek hastalığının belirtileri nelerdir? : Bilhassa bir böbrek hastalığını düşündürür belirtilerin başında ödem gelir. Ödem hasta yahut gözlemleyen yakınları tarafından göz altında şişme yahut bacaklarda parmak basınca göçen şişlikler halinde yahut yüzüğün yahut eteğin sıkması bazen ani kilo artışının saptanması ile fark edilebilir. Burada kıymetli olan ödemin her vakit böbrek hastalığı nedeniyle olmamasıdır. Ayırıcı teşhis yapılırken de kuşkusuz evvel böbrek hastalığı düşünülecektir. İdrar renginde gözle görünür yoğunlaşma biçiminde fark edilecek idrarda kan görülmesi birtakım taş tümör üzere ürolojik nedenler dışında bir nefrit belirtisi de olabilir. Hipertansiyon hele erken yaşlarda tansiyon yüksekliğinin varlığı durumunda bir böbrek hastalığı akla gelmelidir. Bazen erken yaşta bilinen bir tansiyon yüksekliğine hiçbir halde yaklaşımda bulunulmayıp yalnızca tansiyona yönelik tedavi verildiği sonra da yıllar sonra hastada böbrek yetersizliği geliştiğini üzülerek görmekteyiz. Bu türlü nispeten daha gürültülü belirtiler dışında, aslında bir çok hastalıkta var olabilecek halsizlik, nedeni besbelli olmayan kansızlık, açıklanamayan kaşıntı nihayet iştahsızlık, bulantı kusma üzere belirtiler de böbrek yetersizliğinin birinci işareti olabilir. Bayan hastalarda gebeliğin erken periyotlarında ödem ve tansiyon yüksekliği, son aylarda görülen eklampsi dediğimiz gebelik zehirlenmesi, tekrarlayan düşük meyyit doğumlar, adet göremememe de dikkati çekmeli gebelikten sonra böbrek hastalığı istikametinden değerlendirilmelidir. Çok defa halsizlik yahut kansızlık üzere durumlar o kadar ölçülü seyreder ki böbrek yetmezliği çok ilerlediği halde hastalar hastalanmakta olduklarını fark edemezler. Rutin manada her türlü nedenle bir tabibe başvuran hastaya bir idrar tetkiki ve böbrek işlevlerini yansıtan testler yapılmalıdır. Tekrar rastgele bir nedenle bir ilaç kullanılacaksa(özellikle kimi antibiyotikler, nonsteroid anti romatizmal ilaçlar gibi), bir kontrast unsur verilerek bir radyolojik görüntüleme ( anjio ve BT gibi) yapılacaksa yahut rastgele bir operasyon yapılacaksa böbreklerle ilgili inceleme yapılmalıdır.
Önemli belirti idrarda protein varlığıdır: İdrarla olağanda kanda bulunan protein atılmaz. İdrarda proteinin varlığı böbrekteki hasarın en değerli göstergesidir. Ödemli bir hastada, idrarda kan bulunan bir hastada, hipertansiyon kelam konusu olan hastada bu durumların böbrek hastalığı nedenli oldukları lakin hastanın idrarında proteinin varlığı ile anlaşılabilir. Hususa başlarken bu hastaların her vakit gürültülü tablolarla gelmediğini tabir etmiştim. Fakat hakikat yapılıp gerçek yorumlanan kolay bir idrar tetkiki hastalığı ele verebilir. Çabucak bütün böbrek hastalarında kesinlikle bir idrar bulgusu mevcuttur. Bu kuralın pek az istisnası vardır.
Erken teşhis kıymetli mi?: Hastalığın süratli ve alevli gidişi esnasında genel olarak kimi tedavi prosedürleri ile hastalığı tedavi etmek yahut büsbütün tedavi olmasa bile durdurulması, en azından frenlenmesi kelam konusu olabilir. Örneğin ‘’ süratli ilerleyen glomerulonefrit” dediğimiz hastaya günler haftalar içerisinde böbrek işlevlerini kaybettiren bir akut nefrit durumunda erken böbrek biyopsisi ile patolojik görünümün evresine bağlı olarak makul oranda tedavi talihi olabilir.
Diyabetik hastalarda erken periyotta güzel şeker denetimi, tansiyonu yüksek hastaların tedavisinin uygun yapılması birebir vakitte böbrek hastalığının korunması manasına gelir. Bu hastaların erken olarak – hastalar diyaliz noktasına gelmeden- nefroloji kliniklerince takibi hastalığın akıbetini olumlu tarafta etkilediğine dair kıymetli sayıda yayın mevcuttur
Ürolojik olayların sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, idrarın işeme esnasında mesaneden böbreklere yanlışsız geri kaçışı (refluks), tıkayıcı taşlar, prostat büyümesi üzere durumlar ihmal edilir de, yanlışsız olarak yanlışsız vakitte müdahale edilmediği taktirde de kronik böbrek yetmezliğine yol açabilir. Her şeye karşın bir çok böbrek hastalığının tedavisi yok. Tahminen bu hastalıklardan gelişen böbrek yetersizliği bir yazgı olarak algılanabilir. Fakat üstte belirtmeye çalıştığım önlenebilir durumlar asla baht değildir.
Kronik böbrek yetmezliği önlenemezse her şey bitmiş midir?: Bu tıp fikir bugünün nefrolojisi için geride kalmıştır. Son periyot böbrek hastalığı süreci içerisinde dikkatle izlenerek günün birinde diyaliz ve/veya böbrek nakliyle son bulacak süreç içerisinde tedavi edilecektir. Burada tedavinin emeli böbrek işlev kaybının suratını yavaşlatmak olduğu kadar bundan daha kıymetlisi bu süreç içerisinde böbrek yetersizliğinin ortaya çıkarabileceği birtakım aksilikler nedeniyle ilerde böbrek nakli dahi yapılsa asla telafi edilemeyecek hasarlar bırakmamaktır. Burada şunu tabir etmek istiyorum: örneğin denetimi yeterli yapılmayan bir hipertansiyonun kalp büyümesi yahut beyin kanamasına felce yol açması sonradan telafi edilemeyeceği üzere.
