Perianal Fistül (Anal Fistül)

Terminoloji olarak anal fissür ile karıştırılmaktadır, tıpkı bölge hastalığı olmalarına rağmen büsbütün farklı iki hastalıktır.

Perianal fistül anal bölgede (makatta) gelişmiş enfekte bir tüneldir. Tünelin iki ucu vardır, bir tanesi anüsün iç kısmında, başka delik ise dışta, anüse yakın yerde, cilttedir. Bu dıştaki delikten akıntı olur bu perianal fistülün en kıymetli ve en sık görülen belirtisidir.

Perianal fistüller çoklukla gelişmiş olan bir apse sonucunda oluşur. Anal kanal dediğimiz kalın bağırsağın son kısmında, çıkmaya yakın yerde gland dediğimiz yapılar vardır, bu glandlarda gelişen bir enfeksiyon apseleşmeyle sonuçlanır.

Perianal bölgede gelişmiş olan apse ya kendi kendine boşalır yahut tabip boşaltır, apse güzelleştikten sonra %50 oranında geriye perianal fistül kalır.

Perianal fistülün tedavisinde ilaçlar yararsızdır, beklemekle de iyileşmez, hatta büyüyebilir yahut komplike hale gelebilir. Tünele benzettiğimiz fistül traktı yok edilmeden fistül iyileşmez.

Fistülün bir kesimi olan tünel halindeki enfekte yol (=fistül traktı)farklı boyut ve biçimlerdedir, anüs etrafındaki tuvalet tutmaya yarayan kaslarla da yakın ilişkidedir.

Tedaviyi zorlaştıran da fistül traktının kaslarla olan münasebeti ve traktın izlediği komplike yoldur.

Farklı perianal fistül çeşitleri vardır:

Perianal fistüller,traktın izlediği yola ve anüs kaslarıyla olan bağlantısına nazaran sınıflandırılır. Kolaydan komplikeye yanlışsız sınıflarsak;

  • Superficial fistula, ( kolay fistül)

  • Intersfinkterik fistüller (basit fistül- en sık görülen)

  • Transsfinkterik fistüller (komplike fistül)

  • Suprasfinkterik fistül (komplike fistü)

  • Ekstrasfinkterik fistül (komplike fistül- en az görülen)

  • Atnalı fistüller (komplike fistüldür)

Perianal fistülün belirtileri

  • Anüs etrafındaki bir delikten, yani fistül ağzından akıntı olması, en sık belirtidir.

  • Perianal bölgede ağrı

  • Anüs etrafındaki ciltte tahriş

  • Fistül ağzı etrafında sertlik

  • Anal kaşıntı ve ıslaklık , akıntıya bağlı olarak

Tetkik teknikleri

  • Transanal ultrasonografi, fistülün seyri ve kaslarla olan münasebetini gösterir, tetkik sırasında fistül ağzından hidrojenperoksit verilmesi tetkikin muvaffakiyetini arttırır.

  • Fistülografi , fistül ağzından ilaç verildikten sonra çekilen sinemadır, fistül traktının seyri hakkında bir fikir verir (düz bir trakt mı yoksa kavisli mi, tek bir bir yol mu var yoksa tünelde yan yollar da var mı), barsak içindeki öteki deliğin yerini bulmamızda ve ameliyat planlamasında yardımcı olur.

  • Pelvik MR (kontrastlı), damardan ilaç verildikten sonra çekilen bir sinemadır, fistül traktının seyri hakkında bir fikir verir (düz bir trakt mı yoksa kavisli mi, tek bir bir yol mu var yoksa tünelde yan yollar da var mı). Makatın denetimini sağlayan kaslarla fistül traktının alakasını gösterir ve ameliyat planlamasında yardımcı olur.

  • Pelvik CT (kontrastlı) damardan ilaç verildikten sonra çekilen bir sinemadır, fistül traktının seyri hakkında bir fikir verir (düz bir trakt mı yoksa kavisli mi, tek bir bir yol mu var yoksa tünelde yan yollar da var mı). Makatın denetimini sağlayan kaslarla fistül traktının münasebetini gösterir ve ameliyat planlamasında yardımcı olur.

Tetkikler lakin fikir verir, güvenirliği çok yüksek değildir, değerli olan teşebbüs esnasındaki bulgulardır, ameliyat başlangıcında fistül ağzından mavi bir boya verilir ve bu boya takip edilerek fistül çıkarılmaya çalışılır.

Tedavi seçenekleri

  • Fistülotomi: Kolay yüzeyel fistüller için kullanılır, ameliyat sonrası pansuman gerektirir ve bu pansumanların ameliyatı yapan tabip tarafından yapılması ameliyat muvaffakiyetini arttırır.

  • Fistülektomi: Fistül traktının çıkarılmasıdır, ama iç deliğin tam yapılmadığı durumlarda tekrarlama ihtimali yüksektir.

  • Seton tekniği: Fistül traktının (tünelin) içinden ip vs.. geçirilip uçlar bağlanır ve bu ip aracılığıyla dokular haftalar içinde kesilir, ipin buzu kestiği üzere.

  • Rerouting (yeni yol oluşturma) tekniği: Komplike fistülün yolunu değiştirerek fistülü kolay hale getirme yoludur.

  • Laser fisülectomy (FİLAC- Fistula LaserClosure): Muvaffakiyet bahtı biraz daha yüksek (%65-70) bir tekniktir.

Bu tekniğin gayeleri

  • Anüs kas bütünlüğünü korumak

  • Ameliyat sonrasında ağrı açısından konfor sağlamak

  • Ameliyat mühletini kısaltmak

  • Tekrarlamayı önlemek

  • Süratli düzgünleşme süreci

Uygulanabileceği durumlar

  • Komplike fistüller

  • Anüs (makat) kaslarında zayıflık olanlar

  • Birçok kere başarısız ameliyat geçirenler

Uygulanamayacağı durumlar

  • Rectovaginal fistüller

  • Yüzeyel fistüller

  • Fistül traktı ile iştirakli apse varsa

  • Fistülün yan yolları varsa

Fistül tedavisinde birkaç teknik birlikte kullanılabilir, bu cerrahın deneyimiyle karar vereceği bir şeydir. İnce teknik gerektiren bir ameliyattır, deneyimli ellerde yapılması gerekir zira tekrarlaması durumunda muvaffakiyet talihi giderek azalır, zira her seferinde fistül daha komplike hale gelir ve anüs kasları zayıflar.